Załącznik nr 1

Karta Interwencji

Imię i nazwisko Podopiecznego Fundacji: …………………………………………………………………………………………………………….

Przyczyna i data interwencji: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Osoba zawiadamiająca (imię, nazwisko, stanowisko, data zawiadomienia)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data	Opis
	Opis zdarzenia
	Podjęte działania ( podkreślić i opisać poniżej )   – zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa / powiadomienie policji   – wniosek do sądu rodzinnego o wgląd w sytuację dziecka/rodziny   – spotkanie z rodzicami   – pomoc psychologiczno-pedagogiczna   – plan pomocy dziecku   – inny rodzaj interwencji. Jaki?
	Wynik interwencji
	Inne uwagi
	Podpis przedstawiciela Fundacji